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                关于公开征求《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(征求意见稿)》意见的公告
                保护视力色: 来源:肇庆市医疗保障局     撰写时间:2019-12-03 04:07 字体大小:[大] [中] [小]

                    为了广泛听取社会各界的意见建议,提高文件质量,现将市医保局起草的《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(征求意见稿)公开征求意见,时间从公告之日至20191217日止,为期11个工作日,欢迎任何单位和个人在下页“您的宝贵意见”栏填写意见,留下联系方式,也可通▽过信函、传真、电子邮件、电话★等方式提出宝贵意见,我们将认真研究采纳合理意见建议,文件印发后我们将在本网站“政民互动栏目”下设的“结果反馈”处公告采纳各方意见情况。

                    受理单位:肇庆市医疗保障局

                  地 址:肇庆市端州区新元北路8号

                  邮 编:526060

                  联系人:张先生

                  电 话:2322936

                  邮 箱:ybj2322936@163.com

                  附件:《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(征求意见稿)

                肇庆市医疗保障局

                2019年12月3日

                  

                肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(征求意见稿)

                  第一章  总  则

                  第一条  根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办〔2017〕65号)《广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》(粤府办〔2019〕24号)及省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

                  第二条  定点医疗机构与基本医疗保险(以下简称:基本医保)参保人发〓生的医疗费用,由定点医疗机构与各级医保经〓办机构结算,适用本办法。职工基本医疗保险(含生育保险,以下简称:职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称:居民医保)医疗费用结算实行分开列账、单独结算。

                  第三条  基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,实行严格预算管理,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。坚持协调推进医疗、医保、医药联动,通过深化医保支付方式改革,充◥分发挥医保在医改中的基础性作用,更好地保障参保人员权益,规范医疗服务行为控制医疗费用不合理增长。基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担的奖励约束机制。坚持中西医并重,推动中医药和西医药相互补充、协调发展,推【动中医药事业高质量发展。协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设,有效落实分级诊疗制度。

                  第四条  建立肇庆市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度,联席会议负责对年度总额控制预算、市内住院医疗☆费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。联席会议由市医疗保障局牵头,市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。

                  市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革,健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制,建立医保基金使用效率评价制度,推动建立DRGs付费方式改革的体↑制机制卫生健康部门负责指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作,规范病案首页管理,监控医疗费用不合理增长等。财政等部门根据各自职能,协同推进医保支付方式改革。医保经办机构负责基本医保医疗费用经办结算、服务质量考◆评等。

                  第五条  本市基本医疗保险医疗费用结算实行市级统筹、属地管理。各级医保经办机构须通过统一信息系统平台、统一结算经办规程进行医疗费用结算。省另有规定的,从其规定

                  第六条  参保人在定点医疗机构发生的医保报销医疗费用,按规定实行联网结算。属个人承担々部分,由个人与定点医疗机构结算。属大病保险或补充医疗保险支付部分,按规定由承办该项业务的单位与定点医疗机构结算。属统筹基金支付部分,由各级医保经办机构按下列方式与定点医疗机构结算:

                  (一)住院医疗费用结算,采取按病种分值付∞费为主,按服务单元、按项目付费等方式为辅的复合式结算方式。

                  (二)特定病种门诊医疗费用结算,指参保人在定点医疗机构发生的特定门诊医保报销医疗费用结算,主要实行按项目付费、按人头付费等

                  (三)普通门诊医疗费用结算,指参保人在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用结算,采取按人头付费为主,按项目付费为辅。

                  (四)其他医疗费用结算,指除以上方式以外的结算方式。

                  第七条  每年11月底前,市医保经办机构将下一年度基本医保统筹基金预算、病种分值表、医院系数、市内住院医疗费用增长率控制目标等重大事项报送市医疗保障局市医疗保障局组织联席会议成员召开会议,共同作出审核决定,必要时可联席会议前先听取定点医疗机构代表意见及各方意见。

                  第八条  建立预付周转金和药品集中采购预付款制度。

                  (一)周转金制度。每年1月初,当地医保经办机构对两年内未违反医疗保险有关管理规定的市内定点医疗机构进行预拨周转资金,额度为上年度住院医保报销医疗费用的十二分之一。已预拨周转资金视为完成当月预结算,周转资金在年终清算时冲销或年底收回。新纳入医保定点的医疗机构第一年◆不预拨周转资金。

                  (二)药品集中采购预付款制度。每年2月底前,市医疗保障部门负责统计省平台、广州平台、深圳平台等平台集中采购情况,原则上按照当年采购量预拨一定资金给合条件的集中采购定点医疗机构(主要是公立医院),预付款金额原则上不超过2个月的采购金额,统计范围包括但不限于:国家和省组织药品集中招标采购金额、上年度各采购平台其他药品采购金额。市医疗保障部门将药品集中采购预付款金额报联席会议审议通过后,交各级医保经办机构预付,原则上3月底前完成。次年3月前,接受预付款的定点医疗机构与上一年预付款进行对冲或返还预付金后再重新预付

                  第九条  基本医保基金及医疗费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。

                  第二章  住院医疗费用结算

                  第十条  参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用包含市内住院医疗费用和市外住院医疗费用。

                  市内定点医疗机构的住院医疗费⌒用实行统筹基金支出总额控制预算管理,按病种分值付费为主,按服务单元、按项目付费方式结算为辅。

                  市外定点医疗机构的住院医疗费用实行按项目付费方式结算为主,探索市医保经办机构与市外定点医疗机构开展谈判协商机制的付费方式。

                  第十一条  按病种分值付费是指在基本医保统筹基金支付市内住院医疗费的总额预算内,根据各病种均次费用与基准病种(或某固定值)的比例关系确定相应的病种分值,按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数,年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数,按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

                  参保人在市内定点医√疗机构发生的住院医疗费用除ω 按服务单元、按项目付费方式结算的,其余医疗费用纳入按病种分值结算。

                  第十二条  按服务单元付费是指各级医保经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。精神障碍性疾㊣ 病、安宁疗护、医疗康复等需长期住院】治疗且日均费用较稳定的疾病,按服务单元付费方式结算(如按床日付费等)

                  第十三条  按项目付费是指各级医保经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。以下医疗费用按项目付费方式结算:

                  (一)居民医保参保人生育顺产住院定额医疗费用,职工医保参保人分娩时出现合并症、并发症的医疗费用

                  (二)重大传染性疾病发生的住院医疗费用。

                  (三)省、市规定的特殊项目及特殊情形住院医疗费用。

                  第十四条  市内定点医疗机构住院医疗费用可分配统筹基金原则上由当年度基本医保统筹基金总收入,扣除参保单○位和个人一次性预缴保费、异地联网结算、零星报销、普通门诊、特定病种门卐诊、大病保险、风险基金(3%)等费用后得出。对当年医保待遇水平与筹资标准变化情况调整,以及疾病谱发生较大变化、重大传染病流行等特殊情况,由市医疗保障部门牵头调整,并报送联席会议审定,必要时,可使用历年结余医保统筹基金

                  按病种分值结算的可分配统筹基金总额由市内定点医疗机构住院医疗费用可分配统筹基金扣除市内定点医疗机构按服务单元、按项目付费方式结算的统筹基金额度后确定。

                  第十五条  病种∞及分值的确定:

                  (一)基准病种及其分值的确定

                  在市内定点医院近3年基本医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基〓准病种,基准病〗种分值设为1000分。

                  (二)病种分值表的确定

                  1.首次病种分值表的确定:以市内定点医院上年出院病例按临床第一诊断(主要诊断)的ICD-10编码(《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》),结合国际疾病分类的手术与操作编码(ICD-9-CM-3),对所有病种的病例数(含职工医保和居民医保)及结算费用进行排序后,从高到低择优选取不少于1000个病种,再根据各病种及基准病种的次均病种结算费用,对照基准病种分值计算各病种分值,形成病种分值表。各病种分值计算公式为:

                  各病种分值﹦(各病种的次均病种结算费¤用÷基准病种的次均病种结算费用)×1000。

                  2.病种分值表年度内不作调整。根据病种分值执行情况需要调整的,由市医疗保障部门或医保经办机构提出建议,报联席会议审核后执行。

                  3.将职工医保生育住院医疗费用纳入按病种付费,区分阴式分娩、剖宫产或多胞胎等病种。

                  (三)费用偏差较大病例的病种分值确定

                  将当年同级别定点医院次均病种结算费用的50%以下或2倍以上的病例,作为费用偏差较大病例。其病种分值计算公式为:

                  1.费用在50%以下的病例分值=该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用×该病种分值。

                  2.费用在2倍以上的病例分值=(该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用-2)×80%+1〕×该病种分值。

                  (四)综合病种分值确定

                  未列入病种分值表的归为综合病种,参照以上(二)、(三)的规定计算病种分值。

                  (五)高额费用病例的病种分值

                  在符合病种分值表结算的病例中按3‰比例设立高额费用病例。

                  将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的病种分值表的基准病种次均结算费用,乘以1000分,计算出病例分值;再减去病种分值表中对应病种分值,按分值差将各病例从高到低排序,排序前3‰的病例为高额费用病例(不足一人次的,按一人次▓算)。高额费用病例的病种分值计算公式为:

                  高额费用病例的病种分值=该病例的病种结算费用÷基准病种的当年次均病种结算费用×1000。

                  第十六条  根据各定点医院级别等级、病种结构、医院功能定位等因素,确定医院系数。

                  (一)医院系数的分类

                  医院系数原则上分8个结算类别,大致分类:1-2类为三级医疗机构,3-5类为二级医疗机构6-8为一级医疗机构或未定级医疗机构,具体结合等级、类别、诊治水平等因素综合确定。1类结算类别的医院系数最高,设为1,向下相邻两个结算类别的医院系数相差控制在适当范围。各医院的结算类「别及系数根据服务质量考评结果可适当调整。

                  (二)医院系数的确定

                  以近3年医疗数据计算下列指标作为主要参考,并结合省和市医院功能定位、不合理医疗费用管控等因素适当调整

                  1类医院的住院年度次均医疗费用=该类医院的年※度总医疗费用÷年度住院总人次,

                  结算类别医院系数=该结算类别医院的住院年度次均医疗费用÷1类医院住院年度次均医疗费用。

                  (三)同病同分值

                  从病种分值表中选取一定数量基层卫生医疗机构可以诊治的病种,所有医院发生该病种诊治均为相同分值,即医院诊治该病种的医院系数均为1。费用偏差较大病例不再按本办法第十五条(三)计算病种分值。

                  )医院系数调整

                  年度内医院系数原则上不予调整,次年需调整的,由市医疗保障部门或医保经办机构提出调整方案,报联席会议审☆核确定后公布执行。

                  第十七条  按病→种分值付费的月度预结算。各地医保经办机构根据上年度平均月实际支付金额(包括上一年度月度预结算支付金额、上年度的年终清算支付金额等各类实际支付金额),乘以市内住院医疗费用增长率(市内住院医疗费用增长率根据本市近3年基本医保基金增长率结合省、市规定医院医疗费用增长幅度要求确定),确定月度预支付额度,但上月医保报销住院医疗费用低于月度预支付额度的,以上月医保报销住院医疗费用为月度预支付额度。每月初,各地医保经办机构按月度预支付额度的95%拨付,5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。

                  第十八条  对出现重大政策↑调整、影响范围较大的突发事件、市场物价大幅度变动,以及定点医疗机构级别变化、内部大修、关闭部分医疗服务、被暂停或终止基本医保服务协议等情形的,各地医保经办机构根据实际情况调整月度预支付额度,但增〖加月度预支付额度的,须报市医保经办机构核准。增加月度预支付额度较大时,市医保经办机构须报请联席会议审核后执行。

                  第十九条  按病种分值付费的年终清算。全市定点医疗机构年度服务质量考评结束后,各地医保经办机构按下列规则进行按病种分值付费的年终清算:

                  (一)定点医疗机构应支付金额计算

                  1.病种分值单价=(按病种分值结算的可分配统筹基金总额+非医保报销医疗费用)÷全部定点医疗机构病种总分值。

                  2.各定点医疗机构病种总分值=该医院所有病种总分值×该定点医疗机构医院系数+各同病同分值的病种分值×病例数

                  3.各定点医疗机构病种结算费用ω 年度统筹基金应支付总额=该定点医疗机构病种总分值×病种分值单价×考核清算系○数-非医保报销医疗费用。

                  非医保报销医疗费用指大病保险应支付金额或补充医疗保险支付金额、医疗救助应支付金额、参保个人支付金额等费用之和。县域紧密型医共体所有医疗机构可视同一个结算主体,其病种分值可合并计算后,再确定定点医疗机构病种结算费用年度统筹基金应支付总额

                  (二)考核清算系数的确定

                  为评价各定点医院的管理质量,将各医院基本医疗保险管理指标与同级别医院管◥理指标平均水平对比,设立考核清算系数。考核清算系数由重复住院率增长率指标、总结算费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标确定。具体计算公式为:

                  考核清算系数=(重复住院率增长率指标+总结算费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标)÷3。

                  各医院考核清算系数低于95%的,按95%计算,高于105%的,按105%计算。

                  1.重复住院率增长率指标=同级别平均的重复住院率增长率÷该院实际重复住院率增长率,

                  同级别平均的重复住院率增长率=∑(各医院重复住院率增长率×出院人数)÷同级别出院总人数,

                  该院实际重复住院率增长率=(本年度出院人员重复住院率 -上年度出院人员重复住院率)÷上年度出院人员重复住院率× 100%+1,

                  重复住院率=(出院人次-出院人数)÷出院人数+1。

                  2.总结算费用增长率指标=同级别平均的︾总结算费用增长率÷该院总结∮算费用增长率,

                  同级别平均总结算费用增长率=∑各医院本年度总结算费用÷∑各医院上年度总的病种结算费用,

                  该院总结算费用增长率=(本年度总的病种结算费用-上年度总的病种结算费用)÷上年度总的病种结算费用×100%+1,

                  结算费用指我市参保人发生的按病种分值付费住院结算医疗费用,包括医保报销医疗费用和非医保报销医疗费用。

                  3.疾病诊治编码准确率指标= 该院疾病」诊治编码准确率÷全市平均的疾病诊治编码准确率,

                  该院疾病诊治编码准确率=该院疾病诊治编码抽查准确例数÷该院抽查总例数×100%,

                  全市平均的疾病诊治编码准确率=∑(各医院疾病诊治编码准确率×病例抽查总例数)÷全市抽查总例数。

                  若医院疾病诊治编码准确率低于95%的,按95%作为全市平均◤的疾病诊治编码准确率的计算基数。

                  (三)年度实际支付金额确定。

                  1.各定点医疗机构医保报△销医疗费用未达到各定点医疗机构统筹基金应支付金额90%的,且年度服务质量考评结果为优◥秀、良好的,按定点医疗机构医保报销医疗费用的110%作为结算定额,年度服务质量考评结果为达标、不达标的,按定点医疗机构医保报销医疗费用作为结算定额其中未达到70%的,按定点医疗机构医保报销医疗费用作为结算定额。

                  2.各定点医疗机构医保报销医疗费用达到各定点医疗机构统筹基金应支付金额90%以上(含90%)的、100%以下(含100%)的,且年度服务质量考评结果为优秀、良好的,按定点医疗机构统筹基金应支付金▆额作为结算定额◥;年度服务质量考评结果为达标、不达标的,按定点医疗机构医保报销医疗费用作为结算定额;各定点医疗机构医保报销医疗费用超过各定点医疗机构⊙统筹基金应支付金额的,按定点医疗机构统筹基金应支付金额作为结算定额。

                  年终清算金额=结算定额-月度预结算金额-不予】支付服务质量保证金。

                  如年终清算金额为负数时,各地医保经办机构督促定点医疗机构自年终清算完成之日起,一个月内退回基本医保基金多支付资金,或者按规定在月度结算资金中抵扣。

                  (四)超支分担。

                  各定点医疗机构医保报销医疗费用超过各定点医疗机构统筹基金应支付金额,超支金额在应支付金额10%以内的费用,且年度服务质量考评结果为优秀、良好,其医疗费用增长率小于或等于在市内住院医疗费用增长率控制目标以内的,按70%进行分担,并列入年度结算定额;定点医疗机构医疗费用增长率大ㄨ于市内住院医疗费用增长率控制目标的,按30%进行分担,并列入年度结算定额。年度服务质量考评结果为达标、不达标、不参与考评的超支定点医疗机构,不予超支分担。

                  第二十条  对市内精神障碍疾病专科医院的精神障碍疾病,以及优先探索推进医联体、医共体等符合条件的医疗机构开展的安宁疗护、医疗康复等疾病住院医疗费用实行按服务单元结算,即按床日结算。

                  (一)市内精神障碍疾病专科医院的精神障碍疾病按床日结算。

                  1.日均定额指标。职工医保:一级医院每№人每日210元,二级医』院每人每日240元;城乡居民医保:一级医院每人每日210元,二级医院每人每日220元。

                  2.定额指标。月度定额指标=日均定额指标×上年度平均月实际床日数,年度总额控制指标=日均定额指标×年度实际床日数。当月及年度实际床日数是指经当地医保经办机构审核无违规的实际发生床日数;对发现违规床日数,按抽查比例放大违规床日数扣减当月及年度实际床日数。

                  年度实际住院床日数增长率原则上不超过10%的,因特殊情◆况导致增长率超过10%的,由精神障碍疾病专科医院书面向当地医保经办机构提出,报送市医保经办机构审核后,交由联席会议审核确定。

                  3.月度预结算及年终清算。月度预结算按月度定额指标的95%支付给精神障碍专→科医疗机构,5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。

                  年终清算,定点医疗机构考评结果为达标、不达标的,按医保报销医疗费用作为结算定额;考评结果为优秀、良好的,按医保报销医▲疗费用的110%作为结算定额。结算定额不超年度总额控制指标。

                  年终清算金额=结算定额-月度预结算金额-不予支付服务质量保证■金。

                  (二)其他疾病的按床日结算。结合分级诊疗制度,以医联体、医共体为主要依托,逐步推开原则,选取部分医院及疾病病种结算方式参照上述(一),具体医院、疾病病种¤及日均定额指标由市医疗保障部门牵头有关部门适时公布。

                  第二十一条  定点医疗机构发生按项目付费的合规住院医保报销医疗费用,由各地医保经办机构按实际发生金额支付。

                  第三章  门诊及其他医疗费用结算

                  第二十二条  参保人在市内定点医疗机构就医发生的特定病种门诊及职工计划生育服务的医保报销医疗费用,实行按项目付费,即按照实际发生医保报销额度进行结算。职工产前检查的医保报销医疗费用实行按人头付费,实行超支不补。

                  (一)特定病种门诊及职工计划生育服务费用≡结算。

                  1.月度结算

                  恶性肿瘤、慢性肾功能不全(尿毒症期)等不设月度限额的病种,月度结算按合规医疗费用的95%拨付,5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。其他病种及职工计划生育服务的合规医保报销医疗费用按月全々部支付。

                  2.年终清算

                  各地医保经办机构根据各定点医疗机构服务质量考评结果返还服务质量保证金。

                  (二)职工产前检查按人头付费。

                  1.月度预结算。职工产前检查定额▂包干标准1000元/人,每月预支付金额定额包干标准乘以当月妊〇娠终结(且产检备案人员),不预留服务质量保证金。

                  2.年终清算。定点医疗机构医保报销医疗费用未达年度定⊙额指标的80%的,考评结果为达标、不达标的,按医保报销医疗费用作为结算定额;考评结果为优秀、良好的,按医保报销医疗费用的120%作为结算定额。定点医疗机构医保报销医疗费用达到年度定额指标的80%(含本数)以上的,考评结果为达标、不达标的,按医保报销医疗费用作为结算定额;考评结果为优秀、良好的,按年度定额指标作为结算定额。

                  年终清算金额=结算定额-月度预结算金额-不予支付的违规医疗费用。

                  第二十三条  参保人在市内定点医疗机构就医发生的普通门诊医保报销医疗费用,按下列方式结算:

                  (一)基层医疗机构普通门诊费用实行按人头付费

                  年度定额指标=登记人数×定额包干标准。登记人数以当年12月31日市医保信息系统记录为准,定额包干标准为普通门诊待遇的25%,定额包干标准调整由市医保经办机构提出调整方案,报联席会议审核后执行。对乡镇卫□生院、社区卫生服务中心管理的村卫生站、社区卫生服务站,该站可开展普通门诊登记、门诊费用报销等。各级医保经办机构与乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行按人头付费后,该站的结算费用由乡镇卫生院、社区卫生服务中心按其内部管理规定分配。

                  1.月度预结算。每月▲预支付金额按上年度登记人数计算年度定额指标,并按年度定额指标的十二分之一的95%预支付,5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。如当月登记人数变化较大时,各地医保经办机构可按当月累计登记人数重新计算年度定额←指标的十二分之一作为々当月预支付金额。

                  2.年终清算。定点医疗机构医保报销医疗费用未达年度定额指标的80%的,考评结果为达标、不达标的,按医保报销医疗费用作为结算定额;考评结果为优秀、良好的,按医保报销医疗费用的120%作为结算定额。定点医疗机构医保报销医疗费用达到年度定额指标的80%(含本数)以上的,考评结果为达标、不达标的,按医保报销医疗费用作为结算定额;考评结果为优秀、良好的,按年度定额指标作为结算定额。

                  年终清算金额=结算定额-月度预结算金额-不予支付服务质量保证金。

                  (二)公立医院改革后的门诊诊查◥费实行按项目付费

                  定点医疗机构发生合规医保报销医疗费用,由各地医保经办机构按月全部支付。

                  第二十四条  参保人在定点医疗机构发生大病保险或补№充医疗保险医疗费用,定点医疗机构应提供实时记账服务。参保人发生的大病保险或补充医疗保险记账医疗费用,定点医疗机构每月按规定向当地医保经办机构申报,由各地医保经办机构与大病保险或补充医疗保险承保单位共同核定后,由承保单位负责支付。定点医疗机构具体申报资料由市医保经办机构和承保单位共同规定。

                  第二十五条  承保单位按照与市医保经办机构签订的合同或协议规定,每月准时支付定点医疗机构的大病保险或补充医疗保险记账医疗费用,不得因自身原因延迟或拒绝支付相关记账医疗费↓用。

                  第四章  服务质量考评

                  第二十六条  建立市内定点医疗机构服务质量考评机制,实行日常考评和年终考评项结合的方式,日常考评占40%、年终考评占60%分数。考评工作由当地医保经办机构负责,有条件的地区,可委托第三方机构进行考核。具体考评标准由市医疗保障局另行公布。

                  第二十七条  市内定点医疗机构须按市医保经办机构要求及时报送服务质量考评材料。对不参与年度服务质量考评的定点医疗机构,各地医保经办机构按规定直接暂停〗或终止基本医保服务协议;对协议期内尚未支付的费用,按违反其签订基本医保服务协议处理,不予支付相应费用。

                  第二十八条  考评采取1000分制,950分(含本数)以上为优秀,950-800分(含本数)为良好,800-600分(含本数)为达标,600分以下为不达标。对优秀等级的定点医疗机构,当地医保经办机构须将有关资料报送市医保经办机构进行复核,必要时可聘请医疗、财务、统计等方面专家参与审核。

                  考核结果通过市医保经办机构门户网站向社会公布。

                  第二十九条  对考核结果为优秀、良好的定点医疗机构,其服∮务质量保证金全部返还;对考核结果为达标、不达标的定点医疗机构,按照基本医保服务协议约定扣减质量保证金。对考评结果为优秀的定点医疗机构,可提高医院系数;对考评结果为良好的,列入医院系数⌒ 调整考察名单;对考评结果为达标的,保持其医院系数;对考评结果为不达标的,降低医院系数。

                  第五章  监督管理

                  第三十条  定点医疗机构统一按各级卫生健康部门要求,统一执行疾病诊断编码ICD-10和手术和操作编码ICD-9-CM-3,规范病历及病案首页书写,不断完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。定点医疗机构须按市医保经办机构有关规定要求,及时上传病案首页信息到市医保信息系统。

                  第三十一条  定点医疗机构须规范医疗服务行为,做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,严格控制医■疗费用不合理的增长。对◢出现推诿参保人或者不按照诊疗常规给予参保人合理治疗的,各级医保经办机构负责按基本医保服务协议规定处理。定点医疗机构严格按照基本医保的保基本、保大病原则使用医保基金,避免医保基金违规承担养老、护理保险等方面责任。

                  第三十二条  市内定点医疗机构应当为参保人就医办理联网直接结算。因特殊情况,需参保人拿就医资料回参保地医保经办机构进行零星报销的,定点医疗机构应提前征得参保地医保经办机构同意。未尽该项义务的,各级医保经办机构可按零星报销金额扣减该定点医疗机构结╱算定额,以及按基本医保服务协议约定处理。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心将信息系统及网络延伸到村卫生站、社区卫生服务站,所有普通门诊结算费用必须以其管理≡的基层卫生医疗机构名义,通过联网结算方式上传到市医保信息系统。

                  第三十三条  建立市内住院医疗费用增长率控制目标的管理制度,具体控制目标由市医保经办机构根据近3年的基本医保基金收入增长率、医疗机构医疗费用增长率,结合省、市关于医疗机构医疗费用增长幅度要求提出,报联席会议确定。各级医疗保障卫生健康、财政等部门结合自身职责强化目标管理,对医疗费用增长较快的定点医疗机构进行重点监督检查。定点医疗机构应按市内住院医疗费用增长率控制目标要求,加强医院内部管理,提高医疗费用监♂控成效。

                  第三十四条  定点医疗机构须严格执行《广东省基本医疗保险诊疗常规》等规范性诊疗常规,掌握出入院指征。对符合入院指征的参保人,定点医疗机构应当收住入院;对不符合入院指征但收住入院的参保人,定点医疗机构记账的医保报销医疗费用,医保基金不予支付。因病情需要转诊到其他医疗机构的,定点医疗机构须及时为参保人办理转诊手续。

                  对于符合入院指征的参保人,定点医疗机构不为其办理住院手续,仅为参保人办理特定病种门诊报销的,其记账的医保报销医疗费用,医保基金不予支付。

                  第三∏十五条  精神障碍疾病专科医院不得将当次住院治疗非精神类疾病为主的参保人(曾经患精神类疾病)医保报销医疗费用纳入精神障碍疾病单病种结算。

                  第三十六▂条  定点医疗机Ψ构结算其他规定。

                  (一)住院前,参保人发生符合规定的门诊医疗费用应当纳入当次住院医疗费一同结算。

                  (二)参保人连续住院期间,定点医疗机构不同科室间转科治疗的,按一次住院计算。

                  (三)首诊负责制。定点医疗机构应当承担首诊责任,如有推诿病人,经调查核实,每例扣除病种分值3000。情节严重且造成不良社会影响的,除按照有关规定追究定点医疗机构责任外,每例扣除病种分值10000

                  (四)定点医疗机构发生的参保人住院医保报销医疗费用为零元的病例,不纳入按病种分值及按服务单位付费范围。

                  (五)本办法的年度住院人次和医保报销医疗费统计日期以市医保信息系统记录结算日期为准,包括联网直接结算和零星报销。

                  第三十七条  药品集中采购预付款确保按规定用于支付集中采购药品,定点医疗机构作为款结算第一责任人,应按合同规定与企业及时结算相应货款。定点医疗机构应在收到供货商出具的有效票据之日起30天内支付货款。定点医疗机构应以书面形式向各级医疗保障部♀门作出承诺,并将集中采购药款情况定期向医疗保障部门汇报。一旦出现拖欠货款并造成社会问题,医疗保障部门将收回预付金,通报全市定点医疗机构及各地纪检部门。定点医疗机构使用医疗耗材,应公示耗材价格等信息;应提供多种适合病情、价格适当的耗材供参保人参考选择,禁止强制参@ 保人选取价格较高的耗材。

                  第三十八条  各级医保经办机构按国家和省统一要求,及时向当地定点医疗机构公开基本医疗保险基金运行信息。

                  第三十九条 建立对职工医保参保人分娩时出现合并症及并发症的医疗费用、重点监控合理用药药品目录(化药和生物制品)、费用超病种分值表病种2倍以上的病例、特定病种门诊(主要指尿毒症、恶性肿瘤)、长期住院患者、按床日付费疾病等重点监测领域的医疗费用监督检查制度,各级医疗保障部门、医保经办机构药加强监督检查。

                   第四十条 建立对定点医疗机构使用医保基金效率评价制度,重点评价医保基金在药品集中采购、结余留用、支付医疗费用、病种谱等方面效率。规范结余留用资金使用,主要用于鼓励医护人员及医保管理人员主动控费、提高医疗服务质量、预防疾病、改善就医环境等方面,不得用于分红或变相分红,结余留用的定点医疗机构资金使用方案须报送市医疗保障部门及医保经办机构备案。参与集中采购的定点医疗机构要加强对药款的时限,确保医保基金↑有效运作。对达不到相关标准的定点医疗机构,给予相应处理。医保基金效率评价标准由市医疗保障部门另行公布。

                  第四十一条 建立肇庆市DRGs付费改革工作专︼班,由市医疗保障部门会ζ同市卫生健康部门、医保经办机构,医院协会、医师协会、医保协会等行业组织,及医疗、病案管理、统计、信息等方面专家共同参与,参与做好制度设计、宣传培训等工作。

                  第六章  附  则

                  条  基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算经办服务管理规定由市医保经办机构负责制定。

                  第四十条  在执行本结算办法过程中,定点医疗机构与当地医保经办机构发生争议,可向同级医疗保障部门申请调解,或者按照基本医保服务协议及相关法律法规处理。

                  第四十条  本办法由∮肇庆市医疗保障局负责解释。

                  第四十条  本办法从2020年1月1日起施行,有效期5年。原《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》(肇人社〔201710号)。为保障医保支付方式改革稳步有序推进,本办法第十四条、十九条等规定适用2019年度定点医疗机构医疗费用年终清算。

                  

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